Hiểu đúng về Bảo hiểm y tế, quyền lợi và nghĩa vụ của người tham gia

Bảo hiểm y tế là một trong những chính sách an sinh xã hội được tổ chức quản lý bởi tổ chức Nhà nước trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe toàn dân, hỗ trợ khám và điều trị bệnh thông qua khoản tiền hỗ trợ chi trả. Vậy chế độ bảo hiểm y tế là gì? Quyền lợi và nghĩa vụ của người tham gia như thế nào? Hãy cùng Tạp chí điện tử văn hóa & điện tử tìm hiểu chi tiết trong bài viết dưới đây.

1. Bảo hiểm y tế là gì?
Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. Chế độ này được thực hiện dựa trên các nguyên tắc bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT.

Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ. Bên cạnh đó các nguyên tắc về mức đóng, mức hưởng, chi phí khám chữa bệnh cũng được quy định chặt chẽ.

Như vậy có thể hiểu, bảo hiểm y tế là một loại hình bảo hiểm thuộc lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Theo đó, người mua bảo hiểm y tế sẽ được chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí thăm khám, điều trị, phục hồi sức khỏe,… nếu không may xảy ra tai nạn, ốm đau, bệnh tật.

1.1 Có những loại hình tham gia BHYT nào?
Bảo hiểm y tế có hai loại hình là bắt buộc và tự nguyện.

1) Bảo hiểm y tế bắt buộc là hình thức bảo hiểm do Nhà nước tổ chức và quản lý, áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế.

2) Bảo hiểm y tế tự nguyện là hình thức bảo hiểm do các công ty bảo hiểm tư nhân cung cấp, áp dụng đối với những người không thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc.

1.2 Quyền lợi của người tham gia BHYT tại Việt Nam là gì?
Bảo hiểm y tế là một hình thức bảo vệ sức khỏe và an toàn cho người dân khi gặp phải các rủi ro về sức khỏe, bệnh tật, tai nạn. Người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được hưởng nhiều quyền lợi khi đi khám chữa bệnh như sau:

- Được cấp thẻ bảo hiểm y tế: Đây là giấy tờ chứng minh quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế. Thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng trên toàn quốc và được cấp miễn phí cho người tham gia.

- Được đóng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình: Người tham gia có thể đóng BHYT theo hộ gia đình của mình, bao gồm vợ/chồng, con cái, cha mẹ, ông bà... Đây là một cách tiết kiệm chi phí và thuận tiện cho việc quản lý.

- Được lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh ban đầu: Người tham gia có quyền tự chọn cơ sở khám chữa bệnh ban đầu theo nhu cầu và điều kiện của mình. Cơ sở khám chữa bệnh ban đầu là nơi người tham gia đăng ký khám chữa bệnh đầu tiên trong năm.

- Được khám chữa bệnh: Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền được khám chữa bệnh theo các dịch vụ trong danh mục của Bộ Y tế. Người tham gia có thể khám chữa bệnh ở cơ sở khám chữa bệnh ban đầu hoặc được chuyển tuyến theo chỉ định của bác sĩ.

- Được thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế: Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền được thanh toán chi phí khám chữa bệnh từ Quỹ Bảo hiểm y tế theo các mức hưởng khác nhau tuỳ thuộc vào loại hình dịch vụ, loại hình người tham gia và loại hình khám chữa bệnh. Mức hưởng có thể từ 40% đến 100% chi phí khám chữa bệnh.

- Được giải thích, cung cấp thông tin, khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế: Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền được giải thích, cung cấp thông tin về các quy định, quy trình, biểu mẫu liên quan đến việc thực hiện quyền lợi của mình. Người tham gia cũng có quyền khiếu nại, tố cáo các hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế của các tổ chức, cá nhân liên quan.

1.3 Nghĩa vụ của người tham gia BHYT tại Việt Nam là gì?
Nghĩa vụ của người tham gia bảo hiểm y tế tại Việt Nam gồm có:

1) Đóng bảo hiểm y tế đầy đủ, đúng thời hạn.

2) Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đúng mục đích, không cho người khác mượn.

3) Thực hiện các quy định về thủ tục khám chữa bệnh và chấp hành các hướng dẫn của tổ chức bảo hiểm y tế và cơ sở khám chữa bệnh.

4) Thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoài phần do quỹ bảo hiểm y tế chi trả.
2. Ai phải tham gia bảo hiểm y tế?
Căn cứ theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP Các nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế gồm có 6 nhóm sau:

Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng.

Nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng.

Nhóm do ngân sách nhà nước đóng.

Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng.

Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình.

Nhóm do người sử dụng lao động đóng.

2.1 Mức đóng bảo hiểm y tế của mỗi nhóm như thế nào?
Mức đóng bảo hiểm y tế đối với mỗi đối tượng khác nhau là khác nhau. Năm 2023 mức đóng của các nhóm đối tượng tham gia BHYT được thực hiện theo quy định tại Điều 7, Nghị định 146/2018/NĐ-CP và Luật Bảo hiểm y tế 2014

2.1.1 Mức đóng góp BHYT của người lao động và người sử dụng lao động
Đối với người lao động và doanh nghiệp mức đóng BHYT căn cứ trên tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội (BHXH). Cụ thể tỷ lệ mức đóng BHYT của người lao động và người sử dụng lao động như sau:

Nhóm đối tượng	Tỷ lệ đóng BHYT tính trên mức lương tháng đóng BHXH
Người lao động	1,5%
Người sử dụng lao động	3%

Tổng cộng người lao động và người sử dụng lao động sẽ đóng 4,5% tiền lương tháng đóng BHXH của người lao động và Quỹ Bảo hiểm y tế. Trong đó, người lao động đóng 1/ 3 và người sử dụng lao động đóng 2/3.

2.1.2 Mức đóng góp BHYT của học sinh, sinh viên
Căn cứ theo Khoản 3 điều 4 Nghị định 146/2018/NĐ-CP và Khoản 4 điều 12 Luật bảo hiểm tế 2014. Học sinh, sinh viên thuộc nhóm đối tượng đóng BHYT do ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng như sau:

Mức đóng góp BHYT hàng tháng bằng 4,5% mức tiền lương cơ sở. Từ ngày 01/7/2023 mức tiền lương cơ sở ở mức là 1.800.000 đồng/tháng.

Do đó, mức đóng BHYT của học sinh sinh viên cho năm học 2023-2024 là 4,5% x 1.800.000 = 81.000 đồng/tháng tương ứng 972.000 đồng/năm. 

Trong đó học sinh, sinh viên đóng góp 70% tương ứng 56.700 đồng/ tháng và ngân sách Nhà nước hỗ trợ đóng góp 30% tương ứng 24.300 đồng/tháng.

2.1.3 Mức đóng của người tham gia BHYT theo hộ gia đình
Căn cứ theo quy định tại Điểm e, Khoản 1, Điều 7 của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP. Mức đóng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình năm 2023 từ ngày 01/7/2023 như sau:

1) Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở, tương ứng 81.000 đồng/tháng. Trong đó mức tiền lương cơ sở là 1,8 triệu/tháng

2) Người thứ hai đóng góp bằng 70% mức đóng của người thứ nhất, tương ứng đóng 56.700 đồng/tháng.

3) Người thứ ba đóng góp bằng 60% mức đóng của người thứ nhất, tương ứng đóng 48.600 đồng/ tháng.

4) Người thứ tư đóng góp bằng 50% mức đóng của người thứ nhất, tương ứng đóng 40.500 đồng/tháng.

5) Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất, tương ứng đóng 32.400 đồng/tháng.

2.1.4 Mức đóng BHXH của các đối tượng đặc biệt khác
Mức đóng BHXH cho các đối tượng khác được quy định như sau:

- Đối với người thuộc hộ gia đình cận nghèo đang sinh sống tại các huyện nghèo theo Nghị quyết số 30a/2008/NQ-CP ngày 27/12/2008 của Chính phủ và các huyện được áp dụng cơ chế, chính sách theo Nghị quyết số 30a/2008/NQ-CP thực hiện hỗ trợ 100% mức đóng BHYT căn cứ theo quy định tại Điều 8, Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

- Đối với trẻ em dưới 6 tuổi miễn phí 100% chi phí tham gia BHYT và được cấp thẻ BHYT miễn phí.
3. Mức hưởng bảo hiểm y tế như thế nào?
Căn cứ theo Điều 22, Luật BHYT năm 2014 và quy định tại Điều 14, Nghị định 146/2018/NĐ-CP, mức hưởng bảo hiểm y tế sẽ phụ thuộc vào nhóm đối tượng tham gia BHYT và trường hợp đi khám chữa bệnh BHYT là đúng tuyến hay trái tuyến.

3.1 Mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến
Mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh đúng tuyến như sau:

1) Nếu bạn thuộc nhóm đối tượng được hưởng 100% chi phí KCB và không áp giới hạn tỷ lệ thanh toán, bạn sẽ không phải trả tiền cho các dịch vụ trong danh mục của Bộ Y tế khi đi KCB ở cơ sở KCB ban đầu hoặc được chuyển tuyến theo chỉ định của bác sĩ.

Nhóm này gồm các đối tượng sau: Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945; Người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát; Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81 % trở lên; Trẻ em dưới 6 tuổi.

2) Nếu bạn thuộc nhóm đối tượng được hưởng 100% chi phí KCB và có áp giới hạn tỷ lệ thanh toán, bạn sẽ không phải trả tiền cho các dịch vụ trong danh mục của Bộ Y tế khi đi KCB ở cơ sở KCB ban đầu hoặc được chuyển tuyến theo chỉ định của bác sĩ.

Tuy nhiên, nếu bạn đi KCB trái tuyến mà không có chỉ định của bác sĩ hoặc không thuộc các trường hợp khẩn cấp, bạn sẽ phải trả 60% chi phí KCB.

Nhóm này gồm các đối tượng sau: Người có công với Cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với Cách mạng; Cựu chiến binh tham gia kháng chiến sau ngày 30/4/1975 trở về nước theo quy định tại Khoản 1,2,3 và 4 Điều 2 Nghị định 150/2006/NĐ-CP ngày 12/12/2006; Cựu chiến binh tham gia kháng chiến sau ngày 30/4/1975 quy định tại khoản 5 Điều 2 Nghị định 150/2006/NĐ-CP và tại khoản 1 Điều 1 Nghị định 157/2016/NĐ-CP ngày 24/11/2016; Người thuộc hộ gia đình nghèo theo tiêu chí về thu nhập, người thuộc hộ nghèo đa chiều có thiếu hụt về bảo hiểm y tế quy định tại Quyết định 59/2015/QĐ-TTg và các quyết định khác của cơ quan có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung hoặc thay thế chuẩn nghèo áp dụng cho từng giai đoạn.

3) Nếu bạn thuộc nhóm đối tượng được hưởng từ 95% đến 40% chi phí KCB và có áp giới hạn tỷ lệ thanh toán, bạn sẽ phải trả một phần tiền cho các dịch vụ trong danh mục của Bộ Y tế khi đi KCB ở cơ sở KCB ban đầu hoặc được chuyển tuyến theo chỉ định của bác sĩ. Tuy nhiên, nếu bạn đi KCB trái tuyến mà không có chỉ định của bác sĩ hoặc không thuộc các trường hợp khẩn cấp, bạn sẽ phải trả 60% chi phí KCB.

Nhóm này gồm các đối tượng sau: Người lao động trong các cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp; Người lao động tự do; Người sử dụng lao động; Người được hưởng lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội...

3.2 Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến
Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi KCB không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở KCB khác thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí KCB theo mức hưởng quy định tại Khoản 3, Điều 22, của Luật bảo hiểm y tế. Cụ thể:

Mức thanh toán trong trường hợp người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng của loại thẻ BHYT theo tỷ lệ như sau:

- Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

- Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước;

- Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí KCB từ ngày 01/01/2016.

Bên cạnh 2 trường hợp đi khám chữa bệnh điển hình nêu trên, trong một số trường hợp đặc biệt theo Pháp luật quy định, người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh trái tuyến hưởng quyền lợi như đúng tuyến.

Trong trường hợp một người tham gia thuộc cùng lúc nhiều nhóm đối tượng tham gia BHYT thì sẽ được hưởng quyền lợi BHYT theo nhóm đối tượng có mức hưởng cao nhất.

3.3 Người có thẻ BHYT sẽ được BHYT chi trả phải không?
Người có thẻ BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở Y tế sẽ được hỗ trợ một phần hoặc toàn bộ chi phí khám và điều trị bệnh giúp giảm đi gánh nặng về chi phí, giúp bệnh nhân có điều kiện điều trị tốt hơn.

Tuy nhiên, không phải người có thẻ BHYT trong trường hợp nào khi đi khám chữa bệnh (đúng tuyến hoặc trái tuyến) cũng sẽ được BHYT chi trả viện phí.

Căn cứ quy định tại Điều 23, Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi bổ sung tại Khoản 16, Điều 1, Luật BHYT sửa đổi năm 2014) có 12 trường hợp người có thẻ BHYT không được hưởng BHYT dù đi khám chữa bệnh đúng tuyến và bệnh nhân sẽ phải tự chi trả toàn bộ chi phí khám và điều trị bệnh.